home / aanmeldformulier

Spectrum psychologie & psychotherapie


De Morinel 41, 8251 HT Dronten T 06-19657777

Voor aanmelding kunt u gebruik maken van onderstaand beveiligd digitaal aanmeldformulier. Op verzoek sturen
wij u een aanmeldformulier toe per post. Het digitale aanmeldformulier kan worden verzonden nadat alle velden
volledig (s.v.p. zo uitgebreid mogelijk) zijn ingevuld en u akkoord gaat met de algemene voorwaarden; na eventuele wijzigingen dient u deze opnieuw in te vullen, evenals de verificatiecode.
U ontvangt bericht op uw scherm dat de aanvraag is verzonden.
Tot nader bericht geldt een aanmeldstop voor verwijzingen naar Marjolijn Meijeren.
 

Naam
Voorletters/Voornaam
man vrouw
Geboortedatum
Email
Telefoon
Adres
Postcode/Plaats

Aanmelding

Wat is uw reden voor aanmelding?
Welke aanleiding heeft volgens u tot het probleem geleid?

Zorgverzekeraar

Naam
Polisnummer
Burgerservicenummer(BSN)

Verwijzer

Verwezen door huisarts psycholoog anders
Naam
Adres
Postcode/Plaats

Verwijzing

De verwijzing is bestemd voor (zie verwijsbrief) basis ggz gespecialiseerde ggz

Eerdere hulpverlening

Naam behandelaar(s) en/of instellingen(en)|plaats|periode nee ja, namelijk
Is er een diagnose gesteld? nee ja, namelijk

Medicatie

Gebruikt u medicijnen voor psychische klachten? nee ja, namelijk

Overige informatie

Ruimte voor extra informatie als u dit voor de behandeling van belang acht.

Behandeling

Heeft u voorkeur voor behandeling bij een van de therapeuten? nee ja, bij
Vul verificatiecode in
Ja, ik ga akkoord met de algemene voorwaarden.
 

Bij het eerste gesprek zijn wij wettelijk verplicht om een aantal gegevens na te gaan.
Om die reden verzoeken wij u om de volgende documenten mee te brengen:
uw identiteitsbewijs, de verwijsbrief van de huisarts en uw zorgpas.

Privacyreglement | Disclaimer | Klachtenreglement