Aanmeldformulier - Spectrum Psychologie & Psychotherapie
werkgebied noordoostpolder, flevoland, therapeut Dronten, therapeut Biddinghuizen, therapeut Swifterbant, therapeut Zeewolde, therapeut Lelystad, therapeut Almere, therapeut Kampen, therapeut Emmeloord
16912
page-template,page-template-full_width,page-template-full_width-php,page,page-id-16912,page-parent,page-child,parent-pageid-16883,bridge-core-2.2.5,ajax_updown,page_not_loaded,,no_animation_on_touch,side_area_uncovered_from_content,qode-child-theme-ver-1.0.0,qode-theme-ver-21.2,qode-theme-bridge,wpb-js-composer js-comp-ver-6.2.0,vc_responsive,elementor-default
 

Aanmeldformulier

Een van ons neemt zo spoedig mogelijk met u contact op.

Adres en openingstijden


De Morinel 41
8251 HT Dronten.
De praktijk is geopend van maandag t/m vrijdag van 9.00-17.30 uur.

Tijdens de spreekuren nemen de psychologen geen telefoon aan.
Wanneer u een boodschap inspreekt op de voicemail, wordt u zo spoedig mogelijk teruggebeld: (06) 19657777.

Voor aanmelding bij Anneke van RossumMarjolijn Meijeren en Henk Pasveer kunt u gebruik maken van onderstaand beveiligd digitaal aanmeldformulier. Op verzoek sturen wij u een aanmeldformulier toe per post. Het digitale aanmeldformulier kan worden verzonden nadat alle velden volledig (s.v.p. zo uitgebreid mogelijk) zijn ingevuld en u akkoord gaat met de algemene voorwaarden. Na eventuele wijzigingen in het formulier dient u de algemene voorwaarden opnieuw aan te vinken en de verificatiecode in te vullen. U ontvangt bericht op uw scherm dat de aanvraag is verzonden.

Op de website zijn de actuele wachttijden gepubliceerd bij Contact & wachttijd.

Wij gaan zorgvuldig om met uw persoonsgegevens. Meer hierover leest u in ons privacystatement.

Aanmeldformulier


Volledige naam*

Gender*
ManVrouw

Geboortedatum*

E-mail*

Telefoonnummer*

Straatnaam & huisnummer*

Postcode & woonplaats*

Aanmelding

Wat is uw reden voor aanmelding?*

Welke aanleiding heeft volgens u tot het probleem geleid?*

Zorgverzekeraar

Naam*

Polisnummer*

Burgerservicenummer(BSN)*

Verwijzer

Verwezen door*
HuisartsPsycholoogAnders

Naam*

Straatnaam & huisnummer*

Postcode & woonplaats*

Verwijzing

De verwijzing is bestemd voor (zie verwijsbrief)*
Basis-ggzGespecialiseerde ggz

Eerdere hulpverlening

Naam behandelaar(s) en/of instellingen(en)|plaats|periode
NeeJa, namelijk

Is er een diagnose gesteld?
NeeJa, namelijk

Medicatie

Gebruikt u medicijnen voor psychische klachten?
NeeJa, namelijk

Overige informatie

Ruimte voor extra informatie als u dit voor de behandeling van belang acht.

Behandeling

Heeft u voorkeur voor behandeling bij een van de therapeuten?
NeeJa, bij

Wanneer je dit formulier gebruikt, ga je akkoord met de opslag en verwerking van jouw gegevens door Spectrum psychologie & psychotherapie.

Velden met een * zijn verplicht

Bij het eerste gesprek zijn wij wettelijk verplicht om een aantal gegevens na te gaan.
Om die reden verzoeken wij u om de volgende documenten mee te brengen:
uw identiteitsbewijs, de verwijsbrief van de huisarts en uw zorgpas.

Privacybeleid | Disclaimer | Klachtenregelement

Call Now Button